*インターネットからのお申し込みはカード決済とコンビニ決済のみとなっております。
*FAXでお申し込みの場合は申込書をプリントアウトしてお申し込みください。[申込書PDF]
参加者情報(お支払者情報)印は必須とさせていただきます。
種別*

10,000円

5,000円

無料

15,000円

6,000円

学生証、臨床研修医証明書コピーをFAX(03-6691-0261)してください。
3,000円
お支払方法*
会員番号* 8桁の数字(半角) ※会員のみ入力
お名前(漢字)* (全角) 名(全角)
フリガナ* セイ(全角) メイ(全角)
E-mail* (例:example@ago.ac)
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